經典案例
    帶病投保15天后死亡,保險公司是否應承擔責任
    發布時間:2019-03-15 來源:中國保險報網 點擊:
        2018年1月30日,李某在某銀行貸款時,被推薦購買借款人人身意外傷害保險附加借款人疾病身故及全殘保險。在銀行工作人員的指導下,由李某妻子操作,在李某手機上安裝了APP,購買了某保險公司的產品,約定銀行為第一受益人。2018年2月14日,李某因肝硬化搶救無效死亡。2月23日其家屬向保險公司提交了死亡證明等相關資料。保險公司調查后發現,自2015年開始李某因脂肪肝、糖尿病等病因定期在某醫院就診,從2015年至2018年,因上述病癥已經發現累計住院5次。3月29日保險公司以李某帶病投保故意未履行如實告知義務為由拒絕賠償。幾經協商無果后,李某家屬一紙訴狀將保險公司告上法庭,要求按照保險合同將保險金支付給第一受益人銀行。
        爭議焦點
        李某帶病投保,保險公司是否應該承擔保險責任?
        法理分析
        一、李某帶病投保無法否認
        本案是通過手機完成投保的。按照投保流程,首先注冊,填寫投保人、被保險人、受益人等信息,然后投保頁面會彈出以下提示內容:您是否患有以下疾病,如肝硬化、糖尿病等。如果投保人點擊“是”,那么系統到此終結,表明投保人不能投保該保險。只有點擊“否”,才能進行下一步操作。在本案中,李某的妻子明知其丈夫患有肝硬化、糖尿病等嚴重疾病,仍然點擊“否”。故意隱瞞了病情,未履行如實告知義務。庭審時,李某妻子稱是自己操作手機為丈夫投保的,丈夫不知情。在本案中,李某妻子代為投保的行為構成委托代理。李某與其妻子同在現場,且同意妻子代為進行投保,行為的法律后果應由李某承擔,李某妻子作為配偶的一方對李某的身體狀況是非常清楚的,在進入APP進行投保時,對于系統彈出的如實告知界面,為達到投保的目的未進行如實告知的行為,確屬“故意”隱瞞。欺詐投保的事實是無法否認的。
        二、保險人沒有及時行使合同解除權
        《保險法》第十六條第一款規定:“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。”《保險法》第十六條第二款規定:“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。”《保險法》第十六條第三款規定:“前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”
        結合本案,李某是2018年2月14日因肝硬化搶救無效死亡的,2月23日其家屬向保險公司提交了死亡證明等相關資料。此時保險公司應該懷疑李某是帶病投保,進而馬上展開調查,留給保險公司的時間是30天。但是,保險公司直到3月29日才發出《理賠決定書》,告知李某家屬經調查帶病投保,屬于免責情形,無法賠付。該《理賠決定書》并沒有明確指出要解除合同。所以原告堅稱合同繼續有效,保險公司應該履行支付保險金的義務。
        三、保險人的救濟路徑
     
    針對欺詐投保,保險人的救濟渠道有哪些?
        (一)行使合同解除權
        《保險法》第十六條第一款規定投保人應當履行如實告知義務,第二款賦予了保險人的合同解除權,第三款規定了解除合同的期限。如果保險人嚴格按照法律規定執行,是可以維護自身權益的。
        (二)行使合同撤銷權
        《合同法》第五十四條規定:“下列合同,當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷:(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時顯失公平的。一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危,使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同,受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。當事人請求變更的,人民法院或者仲裁機構不得撤銷。”
        《民法總則》第一百四十八條規定:“一方以欺詐手段,使對方在違背真實意思的情況下實施的民事法律行為,受欺詐方有權請求人民法院或者仲裁機構予以撤銷。”
        《民法總則》第一百五十二條規定:“有下列情形之一的,撤銷權消滅:(一)當事人自知道或者應當知道撤銷事由之日起一年內、重大誤解的當事人自知道或者應當知道撤銷事由之日起三個月內沒有行使撤銷權;   (二)當事人受脅迫,自脅迫行為終止之日起一年內沒有行使撤銷權;(三)當事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為表明放棄撤銷權。當事人自民事法律行為發生之日起五年內沒有行使撤銷權的,撤銷權消滅。”結合本案,李某欺詐投保是既成事實。那么保險公司能否自知道或者應當知道撤銷事由之日起一年內行使撤銷權呢?
       (三)認定為無效合同
       《合同法》第五十二條規定,有下列情形之一的,合同無效:(一)一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同,損害國家利益;(二)惡意串通,損害國家、集體或者第三人利益;(三)以合法形式掩蓋非法目的;(四)損害社會公共利益;(五)違反法律、行政法規的強制性規定。
        在本案中,能否認定李某是在以合法形式,掩蓋其騙取保險金的目的呢?
        四、保險人能否行使撤銷權
        假如依據《保險法》第十六條第三款規定的解除權已經喪失,如本案情況,那么保險人可否依據《合同法》第五十四條或《民法總則》第一百四十八的規定撤銷該合同呢?即當解除權與撤銷權競合時,如何適用的問題。
        從體系解釋的角度,不可抗辯條款(《保險法》第十六條第三款)位于保險法的第二章第一節中,合同撤銷權位于合同法第三章中,它們都屬于法律總論的范疇。從部門法的角度,保險法歸屬于商法,合同法歸屬于民法。由于商法是民法的特別法,所以,優先適用商法的特別規定沒有錯誤。如果拋棄特別法的具體規定,而適用一般法的規定,恐怕造成法律適用的混亂。
        不可抗辯條款制度,主要是通過限制保險公司以投保人或被保險人違反如實告知義務為由,撤銷保險合同或主張合同無效的權利,從而保障被保險人或受益人在繳納多年保費后,能獲得保險保障。保險法既然規定了不可抗辯條款,就應該嚴格遵守。況且給了保險人30天或兩年的核查時間,在此期間內對投保人告知的被保險人的情況不作核查,聽之任之,這種過錯不應該由投保人承擔。誠然,欺詐投保的行為確實不應該支持,但當下還是遵循法律規定為好。待時機成熟,通過修改法律或出臺司法解釋,對不可抗辯條款適用的例外情況予以明確規定,避免類似問題的發生。
        五、保險人拒絕賠償與保險合同解除之間的關系
       (一)法律規定
        《保險法》第十六條第二款規定:“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。”
        《保險法》第十六條第四款規定:“投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。”
       (二)如何協調《保險法》第十六條第二款與第四款之間的關系
        問題的焦點是保險人拒絕理賠是否必須以解除合同為前提,即保險人是否可以不解除合同直接拒賠?
        結合本案,保險公司沒有在30天內發出解除合同的通知,那么是否可以拒絕支付保險金。
        《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第八條規定:“保險人未行使合同解除權,直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的,人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外。”
        結合本案,李某已經死亡,保險合同無法存續。在這種情況下,保險公司不予賠償于法無據了。
        六、本案保險合同是否能定性為無效合同
       (一)法律規定
        《合同法》第五十二條規定:“有下列情形之一的,合同無效:(一)一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同,損害國家利益;(二)惡意串通,損害國家、集體或者第三人利益;(三)以合法形式掩蓋非法目的;(四)損害社會公共利益;(五)違反法律、行政法規的強制性規定。”
       (二)案涉合同是無效合同嗎?
        以合法形式掩蓋非法目的的合同無效。本案中,李某通過簽訂保險合同這種合法的形式,掩蓋騙取保險金的目的。能否這樣認定?如果成立的話,無效合同自始無效,不存在喪失解除權的問題,這樣原告的主張就無法成立了。
        在本案合同簽訂之前,李某還簽訂了一個同樣的合同,即借款人人身意外傷害保險附加借款人疾病身故及全殘保險。由于李某提前還清了銀行貸款,上一份保險合同實際上已經履行完畢,效力終止了。但合同條款約定不明確,這為后來的糾紛埋下了伏筆。本文不再詳述這類合同條款存在的問題。
        從實務上看,合同履行了一段時間,再宣布合同無效是很少見的,主要原因是考慮維持合同關系的穩定性,除非明顯違反了《合同法》第五十二條的規定。但是,在本案中,李某購買保險的目的是能得到銀行的借款,直接目的不是騙保。如果將該合同確定為以合法形式掩蓋非法目的有些牽強。法官的觀點有一定道理,但間接上李某的確達到了騙保目的。因為,李某死亡,保險公司需要支付一筆保險金給銀行,實際上李某的家屬還是從保險公司拿到了不該拿到的錢。如果李某投保時如實告知病情,那么保險公司就不會與之簽訂該合同。
        七、本案結果及啟示
        本案是通過調解結案的,保險公司支付了適當的保險金。
        案件雖然結了,但留給我們的啟示很多。本案是通過手機投保的,保險人對免責條款如何履行說明義務?如何確認是本人投保?如何保存證據等等都是亟需研究的問題。對投保人來說,誠信是做人的根本。隨著社會誠信體系的建立及完善,不講誠信將無法立足。對保險公司來說,正確理解并運用法律規定維護自身合法權益是第一要務,同時提升員工素質也是必要的。對立法機關、司法機關而言,完善保險法律法規司法解釋,及時解決一些新問題,維護保險秩序的健康運行。對行業組織來說,搭建信息共享平臺,梳理保險條款存在的問題,為保險公司提供貼心服務。
        總之,出現問題不可怕,可怕的是不汲取教訓。全社會應當行動起來,構建一個誠信的社會。
     
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